Solicitud de inscripción como Prestador

DECLARACION JURADA

    Complete los siguientes datos:

    Consultorio


    SiEn trámite




    Seleccione la obra social (puede seleccionar multiples opciones):



















    Complete debajo en cada listado el tipo de prestacion que realiza segun la o las obras sociales seleccionadas:

    Listado OSPE (Obra Social Petroleros)


    NiñosAdolescentesAdultos

    Listado PRIMEDIC











    NiñosAdolescentesAdultos

    Listado AMFFA








    NiñosAdolescentesAdultos

    Listado COMEI






    NiñosAdolescentesAdultos

    Listado PAMI (Veteranos de Malvinas)






    NiñosAdolescentesAdultos

    Listado Avalian (ex ACA Salud)





















    Listado DASUTeN





















    Listado MUTUAL FEDERADA 25 DE JUNIO





















    Listado OSPJN (PODER JUDICIAL)





















    Listado SADAIC





















    Listado ENSALUD





















    Listado OSFATUN - Obra Social de la Federación Argentina del Trabajador de las Universidades Nacionales
















    Listado FePRA - Agencia Nacional de Seguridad Vial





    Listado OSCAP - Obra Social de Capitanes y Baqueanos Fluviales de la Marina Mercante












    Listado Femeba


    Listado RAS - Red Argentina de Salud















    Listado APPSI









    Listado Grupo La Pequeña Familia (LPF)

















    Las prestaciones seleccionadas se corresponderán según convenio de cada obra social.


    Fecha
    Numero de matricula

    Verifique que los datos indicados sean correctos y presione el boton "Enviar formulario"