Solicitud de inscripción como Prestador

DECLARACION JURADA

Complete los siguientes datos:

Consultorio


SiEn trámite






Seleccione la obra social (puede seleccionar multiples opciones):














Complete debajo en cada listado el tipo de prestacion que realiza segun la o las obras sociales seleccionadas:


Listado OSPE (Obra Social Petroleros)





NiñosAdolescentesAdultos


Listado PRIMEDIC














NiñosAdolescentesAdultos


Listado AMFFA











NiñosAdolescentesAdultos


Listado COMEI









NiñosAdolescentesAdultos


Listado PAMI (Veteranos de Malvinas)









NiñosAdolescentesAdultos


Listado ACA Salud






















Listado DASUTeN






















Listado MUTUAL FEDERADA 25 DE JUNIO






















Listado OSPPRA






















Listado OSPJN (PODER JUDICIAL)






















Listado SADAIC






















Listado ENSALUD






















Listado OSFATUN - Obra Social de la Federación Argentina del Trabajador de las Universidades Nacionales

















Listado FePRA - Agencia Nacional de Seguridad Vial







Las prestaciones seleccionadas se corresponderán según convenio de cada obra social.





Fecha
Numero de matricula

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